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お名前(必須)
例)愛徳 花子
ふりがな(必須)
例)あいとく はなこ
学年(必須)
学校名
例)愛徳学園小学校
塾名(教室)
例)愛徳塾
電話番号(必須)
例)078-708-5353
郵便番号(必須)
例)655-0037
住所1(必須)
例)神戸市垂水区歌敷山3-6-49
住所2
※マンション・アパート名がありましたらお願いします
メールアドレス(必須)  (半角英数字)
例)abcd@aitoku.ed.jp
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